Prise en charge

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La prise en charge médicale

Elle est assurée par un médecin généraliste ou un médecin psychiatre.

Elle concerne les demandes ou les propositions :

de substitution : Subutex® - méthadone,
de soins somatiques,
de sevrages.

Longtemps axée sur l’arrêt de la prise de toxique, la médicalisation des structures a permis de replacer la santé (au sens large) des usagers au cœur de la préoccupation des soignants, et ce, bien au-delà de la « simple » prescription de traitements de substitution ou de la mise en œuvre de cures de sevrage . Ce faisant, le travail des médecins participe de la réduction des risques dans la mesure où il ne se contente pas de considérer uniquement la consommation.

Au-delà du soin de la toxicomanie sont également abordés lors des consultations tout ce qui touche aux conséquences de l’usage, notamment les injections et les pathologies infectieuses, l’incitation au dépistage, l’orientation et l’accompagnement vers les services spécialisés dans le traitement des VIH / VHB et C.
Le souci de la « préoccupation de soi » est intimement lié au travail des médecins qui ont inclus la réduction des risques dans leur activité quotidienne.

A - Les traitements de substitution

La substitution par la Buprénorphine Haut Dosage (Subutex®)

Les demandes de traitement par le Subutex® sont nombreuses dans les CSST.
Les patients sont d’abord reçus afin de procéder à une première évaluation de leur(s) demande(s). Suite à celles-ci, qui concernent :

l’histoire de leur toxicomanie ,
leur état psychique,
leurs conditions de vie (travail, couverture sociale, type d’hébergement, santé),

l’orientation est faite soit sur la médecine de ville, pour les patients qui le peuvent, soit sur le médecin du centre pour ceux qui demandent ou ont besoin d’une prise en charge plus globale et plus contenante.
Le cadre de la prescription est alors fixé. Il comprend la mise en œuvre de propositions, voire de réponses éducatives, sociales et psychologiques.
C’est également l’occasion de réintroduire la notion de santé, de dépister et de traiter un certain nombre de pathologies intercurrentes à l’usage de drogues, notamment les infections virales (VIH, VHB et C ).

Le programme méthadone :

La méthadone est utilisée comme un outil parmi d’autres, dans le cadre d’une relation thérapeutique entre un patient et un soignant.

Le but ultime du traitement est de permettre aux patients qui en bénéficient de mettre un terme, un jour, à toute consommation d’opiacés.

De fait et dans un premier temps (de durée variable), le traitement par la méthadone a pour but la stabilisation et la diminution des effets néfastes d’une toxicomanie aux opiacés.
Ce n’est que dans un second temps qu’il permet, le cas échéant, l’engagement dans une démarche de soins volontaire et d’insertion sociale, sa réussite étant conditionnée par le temps. La qualité et la durée de la prise en charge sont souvent déterminantes.
La délivrance de ce traitement n’est donc envisageable qu’après un travail de repérage clinique précis destiné à une indication singulière.
Il en résulte d’un point de vue institutionnel, une prise en charge du patient dans un cadre défini dans lequel cette prescription sera accompagnée d’un certain nombre de mesures psycho-socio-éducatives intégrées dans un projet global de soins.

Fonctionnement
Notre « programme méthadone » a ouvert ses portes le 2 août 1994 avec un nombre de « places » limité à 25. Depuis le printemps 1995 la notion de « places » n’a plus lieu d’exister, le nombre de patients pouvant bénéficier d’un traitement par la méthadone n’étant plus restreint.
Nous sommes attachés à préserver une qualité dans le soin et la prise en charge globale de ces patients : accompagnement social et/ou éducatif, travail de soutien psychologique, psychothérapie, suivi psychiatrique et médical … et nous tenons à préserver la notion de « programme méthadone » du fait d’une prise en charge du patient dans un réel « programme (ou projet) de soins » : évaluation de la demande initiale, propositions institutionnelles, suivis réguliers, évaluation des objectifs à court, moyen ou long terme tant au niveau médico-psychologique que social ou éducatif.
La délivrance du produit, l’accueil et le suivi s’effectuent dans les locaux des Centres d’Accueils et de Soins, « les équipes méthadone » étant intégrées à celles des CSST.

Modalités de prises en charge des patients sous substitution :
Toute demande est reçue par un professionnel psycho-social :
Ce temps d’analyse de la demande permet d’avoir une indication sur le type de prise en charge que l’on pourra envisager avec chaque patient.
Dans un deuxième temps, le patient est orienté vers le médecin (psychiatre ou généraliste).
Ce dernier, après un examen clinique pose (ou non) l’indication d’un traitement par la méthadone et détermine s’il s’agit :

d’une demande de méthadone qui s’inscrit dans une perspective de soins à moyen ou long terme (de 6 mois à plusieurs années). Ce sont les situations les plus fréquentes.
d’un traitement sur 3 à 6 semaines dans le cadre d’un sevrage aux opiacés (Subutex, héroïne, codéine) avec l’aide de la méthadone.

Parallèlement, un travail en équipe permet aux différents intervenants de « parler » du patient, de donner leur point de vue, d’élaborer une stratégie et un projet de soins, d’envisager les modalités d’arrêt du traitement (évoquées, le plus souvent, dès l’entrée) et enfin de poser les objectifs à atteindre.

Le délai d’accès à ce type de prise en charge

Il est d’environ une semaine mais peut être raccourci selon les cas (sortie de détention, femmes enceintes), à une journée si l’urgence est requise.

Le suivi et la surveillance du traitement

La prescription de méthadone est une indication médicale.
Tous les patients sont reçus une fois par semaine par le médecin prescripteur et sur rendez-vous. Dans certaines situations, les rendez-vous peuvent avoir lieu tous les 15 jours.
Durant ces entretiens, sont examinés :

les remarques du patient quant au déroulement pratique de la prise en charge,
la posologie, afin d’adapter celle-ci à chaque patient et à son évolution,
les contrôles urinaires,
l’efficacité du traitement, la tolérance , l’évolution, les différents troubles psychiatriques et médicaux...,
d’éventuels effets indésirables.

L’évolution du traitement

Une remise du produit pour plusieurs jours est envisageable une fois le patient stabilisé dans ses conduites et le traitement « équilibré » (en général, après une période de « stabilité » de trois mois).
Les refus qui sont signifiés à certains patients le sont pour des raisons de sécurité vis-à-vis d’eux-mêmes (difficulté à se maintenir dans une abstinence de produits illicites, difficulté à gérer quotidiennement la prise du traitement).

L’orientation vers la médecine de ville

Elle est possible une fois les situations « psychiques, socio-économiques et thérapeutiques » stabilisées : absence de consommation d’opiacés (autres que la méthadone), de poly-toxicomanie associée (prise de Rohypnol ou autre psychotrope à visée toxicomaniaque), de troubles psychiatriques graves (nécessitant une prise en charge assez lourde et un cadre plus structuré), mais aussi en fonction de la possibilité d’assumer le financement du traitement.

Les médecins de ville vers lesquels nous orientons nos patients sont dans la majorité des cas, des médecins choisis par les patients eux-mêmes, médecins de famille ou de proximité, médecins des réseaux.

Le maintien d’une continuité des soins

Diverses mesures ont été prises afin que tout patient inscrit dans le programme puisse bénéficier de son traitement sans interruption, et ce, quelles que soient les circonstances :

en cas d’hospitalisation imprévue,
en cas d’hospitalisation programmée,
en maison de repos ou/et en vacances,
en cas d’incarcération.

Une procédure d’urgence a été mise en place avec l’aide de l’équipe du S.M.P.R. des Baumettes afin de maintenir une continuité du soin dans l’attente de la décision d’une poursuite du traitement, durant le temps de l’incarcération ou d’un sevrage sur plusieurs semaines.

Les interruptions de traitement

Elles peuvent avoir lieu :

à la demande du patient dans un but de sevrage ,
en cas d’incarcération, le patient peut souhaiter interrompre provisoirement voire définitivement le traitement,
avec passage au Subutex®,
par exclusion du programme pour faute grave ou inefficacité du traitement,
par orientation vers un autre centre de méthadone,

Le rôle des infirmières

Il est prépondérant dans le déroulement du traitement, dans la mesure où les infirmières voient les patients tous les jours pendant plusieurs mois. Ce moment de la délivrance du traitement est aussi pour les patients celui où ils peuvent parler. L’infirmerie est aussi un lieu de parole, et les infirmières sont souvent les relais entre les patients et les autres professionnels de l’équipe. Ce sont elles, par exemple, qui transmettent aux médecins, les difficultés d’adaptation au traitement, aux assistantes sociales, les problèmes d’accès aux droits, etc.
Au moment où l’on parle de délivrance automatisée des traitements, il nous semble qu’un projet qui se veut thérapeutique ne peut se passer de l’apport et de la compétence des personnels infirmiers.

B - La consultation de médecine générale

Elle concerne des patients connus ou non du médecin du centre.
En dehors des pathologies courantes (O.R.L., abcès dentaires, problèmes dermatologiques), il s’agit souvent de patients voulant se renseigner à propos d’une éventuelle pathologie infectieuse (VIH, hépatite B, C, etc.). Leurs demandes portent principalement sur :

la gravité de la maladie,
les traitements,
les médecins ou services compétents pour prendre en charge cette maladie.

Il peut aussi s’agir de demande de personnes qui ne consomment plus rien (ni drogue, ni traitement de substitution) et qui ont besoin temporairement d’un apport médicamenteux pour soulager des angoisses ou des troubles du sommeil.

Le médecin veille alors à être le moins « toxicomanogène » possible dans ses prescriptions de psychotropes.
Cette consultation (en lien avec les infirmières) est l’occasion de promouvoir des pratiques de réduction des dommages ainsi que d’introduire des notions d’éducation à la santé chez des personnes qui jusqu’alors, s’en préoccupaient trop peu.

C - La cure de sevrage

Même si la majorité des usagers de drogues sont aujourd’hui sous traitement de substitution, l’abstinence constitue de façon temporaire ou durable un objectif de certains patients qui demandent à être aidés dans leur démarche de sevrage .
La cure de sevrage est une étape essentielle dans le parcours d’un toxicomane. Elle semble pour certains, à un moment donné, la seule solution quand leur toxicomanie devient insupportable, quand une rupture –dans le temps- est nécessaire pour pouvoir se projeter dans l’avenir.

La cure de sevrage concerne aussi bien les drogues (héroïne, cocaïne ) que les médicaments détournés de leur usage (Rohypnol®), l’alcool ou les traitements de substitution (Subutex®, méthadone).

Les sevrages sont réalisés en ambulatoire ou bien (le plus souvent) en milieu hospitalier (avec le soutien des infirmières de l’équipe ), celui-ci offrant au patient un cadre plus contenant (physiquement et psychologiquement) et plus rassurant.

Ce moment de la prise en charge est confié aux infirmières qui en assurent la préparation, le suivi (visites quotidiennes à l’hôpital ), la sortie, ainsi que le contact et le soutien aux équipes soignantes.

Pour les sevrages en milieu hospitalier, l’A.M.P.T.A. a très tôt fait le choix de privilégier l’accueil des toxicomanes en services non spécialisés (médecine interne), afin de ne pas stigmatiser leurs conduites. Nous travaillons cependant avec certains services psychiatriques où il est possible d’orienter les patients pour lesquels la toxicomanie s’accompagne d’une pathologie mentale lourde et qui, de ce fait, ont besoin d’une prise en charge spécialisée.
A ce jour, les possibilités de réaliser des cures de sevrage en milieu hospitalier ne cessent de régresser.

Après la fermeture de la « Villa les Pins » (Aix-en-Provence), le Centre Anti-Poison (Hôpital Salvator) ferme les seuls lits réellement affectés à ce type de prise en charge.
La loi qui prévoit que chaque service hospitalier réserve des lits de sevrage n’est que très rarement appliquée et certains patients doivent être accompagnés dans des établissements parfois très éloignés de leur domicile (Martigues, Aubagne).
L’attente atteint souvent plusieurs mois, compromettant les projets thérapeutiques et rendant incohérente la politique de soins aux sujets toxicodépendants.

Des lits réservés au sevrage doivent d’urgence être accessibles aux patients désireux d’aller vers l’abstinence.

Enfin, c’est à l’occasion de la mise en œuvre des cures de sevrage que nous avons eu à traiter le problème de la dépendance alcoolique, souvent concomitant de l’usage d’opiacés.